Bronchiolite du nourrisson

Contexte : La bronchiolite est une affection respiratoire fréquente (30% de la population concernée), saisonnière (hivernale), du nourrisson (1mois-2 ans), en augmentation constante, dont on peut améliorer la prise en charge par un protocole multidisciplinaire (médecin, IDE, masseur - kinésithérapeute). C’est un réel problème de santé publique qui relève de l’organisation des soins, (continuité des soins, prévention individuelle et collective, information des familles).

Résultats de l’analyse bibliographique : 12 messages clés concernant une premier épisode de bronchiolite, gradés : R : « recommandé» (G A ou B, recommandation ou strong recommandation = L A ou B) ; RN : « recommandé de ne pas » (G A ou B, no recommandation ) ; O : « option » : prescription laissée à l’appréciation du prescripteur et en fonction du patient (G C ou GX).

1. Le diagnostic est clinique  (AAP L B) ;
2. Les critères de gravité sont repérables (AAP L B) ( tableaux 1,2,3 Anaes) ;
3. L’information des familles et la prévention collective essentielle en 4 points : La nécessité d’une bonne hydratation-alimentation, intérêt du couchage proclive dorsal 30° (G C), désobstruction voies aériennes supérieures par sérum physiologique, hygiène des lieux de vie (décontamination des mains lavage ou sol OH, G B, pas d’exposition des enfants au tabac, G A) ;
4. Désobstruction voies aériennes inférieures : kinésithérapie respiratoire habituelle en France (Anaes, G C) ; //non recommandée aux US (AAP l B) ;
5. Antibiotiques en cas de présence d’au moins un des signes d’infection bactérienne (fièvre > 38°5 depuis > 48h, otite moyenne aigue, pathologie pulmonaire), ou élévation de la CRP ou des PN neutro ;
6. Oxygénothérapie si saturation < 94 %, en milieu H (Anaes 2000) ;< 90 %(AAP L B) ;
7. Pas d’examens complémentaires ;
8. Pas d’antiviraux ;
9. Pas d’antitussifs ni de mucolytiques ;
10. Pas de traitement antireflux (Anaes G A) ;
11. Pas de bronchodilatateurs pour un premier épisode (Anaes 2000  et A A P 2006, L B), en option et si surveillance adaptée au delà (AAP L B) ;
12. Pas de corticoïde inhalé (Anaes G A, AAP L B).

Outils de la mise en œuvre.  Retenus à partir d’outils existants, ils concernent la nature et l’articulation des interventions des différents professionnels de santé, la prévention individuelle et collective; l’éducation thérapeutique des patients. L’Argumentaire rappelle l’anamnèse de la bronchiolite, justifie le choix des recommandations, des messages clés, et des outils patients retenus (la fiche information famille de l’Inpes, complétée par une fiche de surveillance du nourrisson) remises lors d’un entretien spécifique. Une fiche de suivi, création Excel-HAS, partagée par tous les intervenants et pouvant être insérée dans le carnet de santé. Elle synthétise, à elle seule, tous les rappels informatisés, des alertes colorées, les prescriptions et la prise en charge. Outil d’aide à la décision sous forme de reminders pluri professionnels (Word) et d’un guide de remplissage dans un onglet spécifique de la fiche de suivi. 15 critères de suivi: le diagnostic clinique, alimentation, vomissements, diarrhée ; température, fréquence respiratoire, tonus vigilance ; apnee ; coloration ; signes de lutte ; geignement expiratoire douleur ; auscultation ; toux ; encombrement voies aériennes supérieures ; encombrement voies aériennes inférieures, saturation en oxygène (SaO2). Une fiche critères de gravité devant amener à hospitaliser le nourrisson.

Le test en période hivernale (11 dec 07-31 janv 08) a concerné 15 nourrissons, soit 31 consultations ou séances de kinésithérapie. Malgré la faible prévalence dans ce groupe de travail, Il a permis de valider les messages clés et de retenir les outils pratiques de sa mise en œuvre, seuls 2 critères ont été modifiés (définition de la bronchiolite et alimentation).

Limites : La double saisie au cours du test, la nécessité d’intégrer ultérieurement ce protocole dans les systèmes d’information utilisés par les professionnels de santé. L’affiche des réseaux bronchiolite ne peut être reprise. Pas de création actuelle en prévision.

Mesures d’impact possibles, suivi proposé : (ou/et)tenue d’un registre: bronchiolite: différencier 1er, 2ème et 3ème épisodes, pourcentage de nourrissons/population ; pourcentage d’interventions réalisées : désobstruction aérienne supérieure ; désobstruction aérienne inférieure (nb de séances ?) ; Information-éducation familles utilisées : affichage, fiches, réunions information ; traitement complémentaire : antibiothérapie (rare), arrêt de prescription de corticoïdes et de bronchodilatateurs ; Nombre d’hospitalisations et motif etc.

Sources : CC Anaes-URML IdF, 2000 : prise en charge de la bronchiolite du nourrisson. Clinical practice guidelines of american academy of pediatrics (AAP) : diagnosis and management of bronchiolitis. 2006-2223, (L:= Level = niveau de preuve des études). RBP Afssaps : antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires basses de l’adulte et de l’enfant, oct 2005 : argumentaire p 4, 13-15.annexes 1 et 2 p 53-55.

Document élaboré par un groupe de travail pluriprofessionnel avec la participation de la HAS - Avril 2009