Dans son numéro de mars 2018, Le Concours médical publie un reportage sur l'expérimentation des infirmières en pratique avancée dans les centres de santé gérés par la ville de Saint-Denis en Seine-Saint-Denis.
"Je trouve très valorisant de faire partie des premières infirmières en pratiques avancées. C’est une belle opportunité, même si c’est un pari sur l’avenir."
Hada Soumaré emploie des mots simples pour qualifier la révolution des soins primaires à laquelle elle et sa collègue Mathilde Charpigny ont pris part depuis deux ans. Exerçant à Saint-Denis dans quatre centres de santé municipaux, les deux infirmières se préparent à leur future fonction. Elles devraient pouvoir, à terme, prendre en charge des patients ayant des problèmes de santé chroniques, réaliser certaines consultations cliniques poussées, prescrire les bilans et examens complémentaires dont le patient a besoin, voire adapter ou renouveler certains traitements soumis à ordonnance médicale et même faire de la recherche.
Ce développement des compétences et des connaissances en pratiques de soins infirmiers sera un moyen de décharger les médecins traitants dans un contexte où les maladies chroniques sont en forte augmentation, demandant un suivi poussé et chronophage. Une manière aussi de renforcer la collaboration entre les deux corps de métier, et ainsi de développer la communication permettant un meilleur suivi du patient. Mais si la loi du 26 janvier 2016 "de modernisation de notre système de santé" définit ces infirmières de haut niveau, les décrets d’application précisant leurs modalités d’exercice, de formation et de rémunération ne devraient paraître qu’au printemps 2018. Ces modalités, Hada Soumaré et Mathilde Charpigny ont contribué à leur définition depuis deux ans. Ayant par ailleurs quelques années d’expérience, elles ont réfléchi aux besoins en matière de pratique avancée et aux types de collaborations possibles avec les médecins. Elles ont ensuite « essuyé les plâtres » en testant deux formations à Paris* parmi l’offre de masters adressés aux infirmières.
La plus-value des formations.
"Dans le centre de santé Les Moulins, nous réfléchissions depuis un moment aux moyens d’améliorer la prise en charge des patients complexes,
explique Mathilde Charpigny. Il nous semblait qu’il manquait un maillon à la chaîne." L’équipe répond alors à un appel à projets de l’ARS Île-de-France sur l’évaluation des besoins en pratiques avancées dans les structures de soins primaires. « Je me suis positionnée pour tester les masters qui pouvaient correspondre aux attentes de formation. » Les frais de formation, le maintien de poste et le maintien du salaire ont été pris en charge par l’ARS, en échange d’un retour sur l’adéquation des formations testées avec la pratique avancée des soins infirmiers. Mathilde Charpigny préconise ainsi de conserver la partie recherche, très développée dans son master, mais de faire plus de théorie sur la pratique clinique – consultation, examen, auscultation cardiopulmonaire. «C’est le cas dans le master de Marseille, il serait intéressant de l’insuffler à l’ensemble des masters», propose-t-elle. Pour diversifier les compétences de leurs structures, les deux infirmières ont choisi des formations différentes, au plus proche de leurs besoins. L’une s’est orientée en santé publique, évaluation des soins, sciences infirmières en gériatrie, quand l’autre s’est spécialisée sur la coordination du parcours de soin. «Pendant le master, on nous présente le fonctionnement du système de santé français, là où la formation initiale des infirmières est très hospitalo-centrée, note Hada Soumaré. Des intervenants de chaque structure – Maia, Paerpa, Sécurité sociale, associations de patients – sont intervenus et ont décliné leurs missions.»
Si Mathilde Charpigny a fini sa formation depuis septembre et a réintégré son poste au centre de santé Les Moulins, Hada Soumaré fait son stage dans le centre de santé du Cygne, où elle travaillait déjà avant sa formation. En attendant la signature des décrets d’application de leur futur métier, elles peuvent d’ores et déjà se prévaloir du statut d’infirmières Asalée. Celui-ci leur permet de réaliser des consultations, de faire de l’éducation thérapeutique et de prescrire quelques actes très spécifiques tels que les ECG et certains bilans sanguins. Mais n’ayant bénéficié que d’une formation interne à l’association Asalée sur quelques protocoles de coopération, l’infirmière Asalée n’a pas l’autonomie d’une infirmière en pratique avancée vis-à-vis du médecin. Elle ne peut pas, par exemple, réaliser d’actes médicaux dérogatoires. Sans oublier une différence de taille que souligne Mathilde Charpigny. "Les infirmières en pratiques avancées ne seront pas limitées à prendre en charge exclusivement les patients d’un unique médecin." Hada Soumaré détaille l’importance de cette indépendance. "Beaucoup de patients fréquentent notre centre de santé sans que leur médecin traitant y soit rattaché. En tant qu’infirmières, nous pourrons ainsi les recevoir. D’autre part, nous pourrons également travailler en collaboration avec des médecins du territoire qui ne sont pas installés dans nos locaux."
Introduire le changement.
Les jeunes femmes préparent leur futur poste, en commençant par familiariser les patients à leurs nouvelles missions. "Certains nous connaissaient avant notre formation, explique Hada Soumaré. Ils s’interrogent : on leur posait leur pansement et voilà qu’on fait des entretiens avec eux." Côté entourage professionnel, elle a aussi dû faire preuve de pédagogie.
"Certains médecins étaient enthousiastes, d’autres étaient sur la réserve, attendant que je fasse mes preuves et de voir les bénéfices pour le patient."
Puis d’expliquer d’une voix posée qu’elle « introduit le changement petit à petit », sans précipitation : «après tout, nous sommes dans le cadre d’une expérimentation». En revenant parfois aux fondamentaux d’une bonne communication entre professionnels de santé. « Nous avons discuté de la manière de renseigner le dossier médical. Il faut que l’information soit claire et nous le leur avons rappelé. Certains l’ont vécu comme une intrusion, mais le dossier médical est par définition partagé, donc je dois pouvoir y trouver l’information sans solliciter le médecin." Car si les infirmières des centres de santé municipaux ont toujours travaillé en collaboration avec les médecins du centre, "là, on élève le niveau de cette collaboration, en allant plus loin". Et son but est avant tout "d’intégrer correctement une équipe, de travailler en collaboration et de faire en sorte que tout le monde y trouve son compte".
La Ville très impliquée.
Souffrant d’un déficit de médecins traitants, la municipalité de Saint-Denis a été moteur du projet de formation en pratiques avancées des deux infirmières. "Nous attendons impatiemment ce que va décider la ministre, déclare Élisabeth Belin, adjointe au maire de Saint-Denis en charge de la santé. Car le statut n’étant pas encore reconnu, les tâches que les infirmières pourraient faire actuellement ne sont pas payées par l’assurance maladie." Défendant l’exercice collectif des professionnels et la prise en charge globale du patient, elle martèle qu’"il faut décloisonner les systèmes », soulignant au passage la forte demande des autres infirmières de Saint-Denis de travailler en collaboration avec les médecins. "À terme, nous souhaiterions qu’il y ait au moins une infirmière Asalée dans chaque centre. Nous allons le faire une fois que ces deux premières infirmières seront bien installées."
