La FNCS a participé, le 14 décembre dernier, au second comité de pilotage chargé du suivi de la généralisation du tiers payant piloté par le Ministère de la santé et des affaires sociales. On note une réelle volonté de simplification des facturations tiers payant et un travail productif des régimes d’assurance maladie, ainsi que des régimes complémentaires. La FNCS veille à ce que les décisions prises par le comité de pilotage apportent un confort de travail réel aux centres de santé. Nous vous présentons les principales avancées actées et à venir pour les gestionnaires des centres de santé.

Nous comptons sur vous pour nous signaler sur contact@fncs.org tout dysfonctionnement relevé dans les centres. Nous ne manquerons pas de les soumettre à la CNAM pour analyse et amélioration continue du dispositif tiers payant.

PUMA, protection universelle maladie

  • Continuité des droits et suppression de la CMU de base : fin des ruptures de droit car les demandes annuelles de renouvellement de droits ont été supprimées ....
  • Suppression de la notion d’ayant droit majeur en flux (droits à titre personnel pour chaque assuré majeur : bascule progressive des 3 millions d’ayants droits d’ici 2020)
  • Carte vitale dès 12 ans pour les familles qui en font la demande
  • Réduction des délais de mutation :

Intra-régime général : mutations en 10 jours, suppression des rejets liés à des pb de mutation entre caisses du RG

Inter-régimes : en cours / le médecin traitant et des exonérations sera effective au second semestre 2017

Suppression de certains rejets

  • Suppression des rejets liés aux droits en carte vitale (juillet 2016)
  • Suppression des rejets liés au hors parcours de soins pour les patients ACS (juillet 2016) / et pour tous les patients (janvier 2017)
  • Harmonisation des règles de gestion de la facturation entre régimes (en cours)
  • Simplification des libellés de rejets (début 2017)

Les taux de rejets par type de professionnel de santé / et par type de régime sont désormais suivis mensuellement. Les taux de rejet sont globalement à la baisse, avec des disparités (ex : taux de rejet moyen RG = 1.04% des FSE en tiers payant, taux de rejet MFP = 1.75%, LMDE = 2.31%)

Fiabilisation de la facturation par le déploiement d'ADRI

  • Intégration dans les logiciels de facturation pour éviter toute saisie inutile
  • Deux modes de fonctionnement paramétrables : ciblé (appel automatique uniquement lorsque la carte vitale n’a pas été mise à jour depuis + d’un an ou lorsqu’elle est absente / ou appel manuel) / ou systématique
  • Les premiers retours d’utilisateurs sont satisfaisants : décision de le proposer à tous les professionnels
  • Déploiement dépendant des éditeurs (16 éditeurs actuellement autorisés, représentant par exemple 29% des centres de santé).
  • Un document « guide » sur les cas d’usage d’ADRi est en cours de formalisation

Garantie de paiement dans un délai de 7 jours ouvrés

  • Sur la base des droits figurant en carte vitale
  • Mécanisme de pénalité s’applique en cas de retard
  • Statistiques de performance trimestrielle disponibles sur les sites internet des caisses

AMC, assurance maladie complémentaire

  • Harmonisation des codes rejets et des libellés de virement (en cours)
  • Harmonisation des attestations de tiers payant pour l’identification de la complémentaire (zone normalisée en haut à droite des cartes d’assurés avec : N° d’AMC, type de convention, critères secondaires, N° adhérent). Prévision janvier 2017 : 70% des cartes harmonisées.

Des axes de travail en cours d'étude

  • Question du double rattachement des enfants (aux deux parents) : à développer et fiabiliser.
  • Problématique du nom de famille sur la carte vitale (nom d’usage ou nom de famille, au choix de l’assuré) / à mettre en cohérence avec les obligations légales pour l’identification en biologie médicale.
  • Portabilité du protocole ALD en cas de changement de médecin traitant : le CNOM a confirmé la faisabilité juridique. Du point de vue technique, l’accès au motif ALD est déjà possible sur espace pro pour tout médecin avec CPS + carte vitale (les centres de santé sont de fait exclus de cette possibilité car leur accès à espace pro n’est pas complet).
  • Problème de rejets « hors parcours de soins » pour des patients ayant un MT déclaré mais dont le nom n’est pas connu et non identifiable sur CDR (car MT en centre de santé) : un guide de facturation spécifique aux centres de santé doit être travaillé début janvier avec la CNAM.
  • Contrat Inter-AMC : sera prochainement présenté à la FNCS. Ce contrat « embarquera » toutes les AMC incluses dans l’association inter-AMC, liste qui évolue régulièrement. Deux propositions de contrat seront a priori proposées (avec ou sans dentaire).
  • Inscription sur le portail www.tpcomplementaire.fr
  • Signature du contrat (signature avec chaque AMC membre de l’association en mode « transparant », car mandat donné à l’association)
  • Outil d’acquisition des droits complémentaires santé en ligne (outil dit « IDB « ) : des tests avec des éditeurs de centres de santé sont prévus 1er trim 2017
  • Malentendu sur le terme « tiers payant social » utilisé pour les patients ACS : les documents parleront dorénavant de « tiers payant sur la part assurance maladie obligatoire »

Bilan de la première phase de généralisation du tiers payant : ALD et maternité

  • Le taux de tiers payant pour la maternité progresse (86.6% en moyenne tous PS confondus, 64.5% pour les MG en octobre contre 55.8% au premier semestre). Toutefois, un taux de rejet assez significatif (2.53% pour les médecins par exemple)
  • Idem pour le tiers payant ALD (96.8% en moyenne tous PS confondus, 73.7% pour les MG en octobre contre 66% au 1er semestre). Peu de rejets (0.72% pour les médecins).

Plateforme CESI - centre de service inter-régime

  • Mise en place pour les médecins uniquement sur 2016.
  • Permet un accompagnement quelques soit le régime, sur des problèmes de facturation (73% des appels reçus, dont la moitié concerne des questions sur le traitement d’un rejet) / ou des informations sur le tiers payant
  • La plate forme a pu apporter directement une réponse à 83% des appels, et a fait remonter en niveau 2 le reste des appels (principalement vers le régime général, mais aussi vers les autres régimes. Dans ces situations, les régimes ont pu apporter une réponse en moins de 4 jours).

La plate forme CESI sera ouverte aux centres de santé début 2017 au numéro suivant : 09 72 72 72 50 ou medecins@cesi.ameli.fr

A suivre pour l'AMO, assurance maladie obligatoire

  • 1er janvier 2017 : lancement du tiers payant généralisé
  • 30 septembre 2017 : rapport de bilan sur le fonctionnement
  • 30 novembre 2017 : obligation de la pratique du tiers payant généralisé sur la part obligatoire pour tous les bénéficiaires de l’assurance maladie.

Attention : Un avenant au cahier des charges Sésam Vitale a été diffusé aux éditeurs en avril 2016, permettant de prendre en compte plusieurs améliorations citées ci-dessus (suppression des messages d’alerte pour non mise à jour carte vitale, automatisation tiers payant AMO, suppression des rejets double facturation…). Les agréments éditeurs sur cet avenant seront faits durant toute l’année 2017.

A suivre pour l'AMC, assurance maladie complémentaire

Mise en place d’une assistance téléphonique inter-AMC : 0 806 800 206, accessible à partir de janvier 2017. Objet : information sur le TP des complémentaires et assistance à la contractualisation + aide au diagnostic et une orientation vers les bons interlocuteurs des AMC en cas de problème de facturation.

Quand
Jeudi 5 janvier 2017