Demande d'information pour la création d'un centre de santé

Votre projet *

Créer un centre de santé

Développer une ou des antennes rattachées à un centre de santé existant

Médicaliser un centre de santé infirmier/dentaire en recrutant un ou des médecins

Enrichir l'offre de soins d'un centre de santé existant

Autre projet, précisez :

Votre projet Autre projet, précisez :

Code postal de la ville d'implantation: *

Le nombre d'habitants sur la commune *

Le territoire d'implantation a-t-il certaines caractéristiques *

QPV, quartier prioraitaire de la politique de la ville

ZIP, zone d'intervention prioritaire

ne sait pas

Autre...

Le territoire d'implantation a-t-il certaines caractéristiques Autre...

Le statut du gestionnaire du centre de santé ou de l'antenne : *

Le statut du gestionnaire du centre de santé ou de l'antenne : Autre, précisez....

Le nom du gestionnaire porteur du centre de santé :

L'offre de soins envisagé dans le projet de santé : *

L'offre de soins envisagé dans le projet de santé : Autre, précisez...

Votre nom : *

Votre prénom : *

Votre fonction *

Votre téléphone : *

Votre adresse mail professionnelle : *

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