Contexte : l’ulcère de jambe affecte la qualité de vie des patients et représente un coût non négligeable pour le système de soins. Sa prise en charge est pluridisciplinaire et requière des compétences de diagnostic et de prescription pour le médecin traitant (MGtt), et de compétence d’action pour les IDE et les masseurs kinésithérapeutes (MK).Ce protocole pluridisciplinaire informatisé a donc été testé auprès des professionnels de santé (PS) en maisons-centres-pôles de santé.
- Le test effectué a mis en évidence l’absence de réelle coopération pluri-professionnelle et son intérêt : 20 fiches de suivi remplies, 3 fois par des MGtt et 17 fois par des IDE , l’absence complète de renseignement du critère « Index de Pression systolique » (IPS) qui aurait du être renseigné par les MG ; les annexes (onglets Excel) spécifiques destinés aux IDE n’ont pas été utilisés, faisant double emploi avec un dossier infirmier « plaies » mieux adapté et plus complet ; la douleur au cours du pansement n’apparait pas spécifiquement; l’intérêt de rajouter la date du dernier VAT.
- L’analyse des commentaires libres a révélé la faible prévalence de l’ulcère veineux en médecine générale, (1/an). La guérison des ulcères est plus fréquente, du fait d’une meilleure prise en charge des prestations, pansements ou bandages, d’un traitement chirurgical plus fréquent et protocolé. La diminution des récidives est nette en relation avec le port de contentions plus fonctionnelles, adaptées à l’indice de pression systolique (IPS).
- Le groupe pilote a donc décidé d’élargir ce protocoles à l’ensemble des plaies chroniques (brulures et maux perforants en particulier) en le simplifiant : sur les 16 messages clés initiaux 3 messages clés recommandés ont été retenus (1-3), et une option, concernant la stratégie du suivi, est devenue un message clé essentiel (4):
- le partage d’un dossier commun en particulier sur les antécédents personnels, les comorbidités, facteurs de retard à la cicatrisation ;
- la validité de la vaccination antitétanique (VAT) ;
- en cas d’ulcère de jambe le résultat de la mesure de l’IPS qui permet d’adapter la contention ;
- l’examen clinique conjoint (MGtt et IDE).
- L’objectif principal est d’accélérer la guérison d‘une plaie chronique et plus précisément : réduire la durée de la prise en charge par l’IDE ; améliorer le diagnostic étiologique (MGtt) ; évaluer et prévenir la douleur, en particulier liée aux pansements (MGtt et IDE) ; améliorer les échanges des différents PS intervenants : MGtt, IDE, MK.
- Critères testés : 6 critères d’évaluation du risque de retard à la cicatrisation : antécédents veineux, comorbidités, allergies, mobilité, diabète et tabagisme. 6 critères du suivi clinique et complémentaire date du dernier VAT, poids, taux d’Hb VS, glycémie, clearance de la créatinine, avec l’IPS de chaque membre en cas d’ulcère de jambe.
- Cinq objectifs thérapeutiques : diminuer la douleur permanente et au cours des pansements, adapter la compression ou la décharge, mobiliser le patient et améliorer son ressenti.
- Six stratégies de prise en charge sont maintenues : l’éducation thérapeutique du patient (ETP), le traitement antalgique, le pansement, le retour vers un autre membre de l’équipe soignante, l’orientation spécialisée et le sevrage tabagique.
- Des alertes colorées concernent les antécédents, les risques et les comorbidités sont opérationnels.
- Une actualisation des connaissances spécifique concernant le calcul et la signification de l’IPS a été maintenue.
- Le carnet patient est le support de l’autonomisation du patient et d’échange avec les PS, un remplissage partiellement automatisé à partir de la fiche de suivi et en liaison avec l’onglet Excel « questions-réponses ». Dans l’état c’est une feuille à éditer recto-verso, à chaque intervention d’un professionnel de santé. Il pourrait être copié sur une clé USB patient !
La mise en œuvre de ce protocole de soins de santé primaire, repose sur l’intégration de critères et des reminders dans un logiciel partagé par les PS.
L’analyse de quelques fiches de suivi, peut permettre de déterminer les besoins d’amélioration et de sélectionner les indicateurs du suivi pertinents afin d’améliorer les pratiques.
Mesures d’impact : pourcentage de risque de retard de la cicatrisation identifiés à partir des antécédents, pourcentage de vaccinations antitétaniques renseignées et à jour ; en cas d’ulcère de jambe le pourcentage de résultat de la mesure de l’IPS transmis à l’IDE ; pourcentage d’examen conjoint MG-IDE.
Sources : Prise en charge de l’ulcère de jambe à prédominance veineuse hors pansement : argumentaire, recommandations, et fiche de synthèse RBP, HAS juin 2006. Recommandations des pratiques exemplaires pour la prévention et le traitement des ulcères veineux de la jambe. Mise à jour 2006 Wound Care Canada.; The care of patient with chronic leg ulcer : Scottish Intercollegiate Guidelines Network, juillet 1998. Guide de référence rapide Association Canadienne du Soin des Plaies (ACSP) 2006. Evaluation des pansements primaires et secondaires HAS Oct 2007 révision des descriptions génériques de la liste des produits et prestations remboursables. Education thérapeutique du patient : Définitions, finalités et organisation HAS, 2007.
Document élaboré par un groupe de travail pluriprofessionnel avec la participation de la HAS - décembre 2010
